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Casa di cura e poliambulatorio

accreditato e convenzionato con il Servizio Socio Sanitario Nazionale

RELAZIONE ANNUALE CONSUNTIVA SUGLI EVENTI AVVERSI

(Legge 8 Marzo 2017 N. 24)
 
 
La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico costituiscono punti critici per tutti i Sistemi Sanitari, e rappresentano elementi centrali per la promozione e per la realizzazione di politiche di governo clinico, attraverso le  quali le organizzazioni del Sistema sanitario si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la creazione di un contesto ambientale, culturale ed organizzativo  nel quale le cure mediche possano perfezionarsi.
Per il perseguimento di tale obbiettivo è di recente istituzione  presso la Casa di Cura Fondazione Gaetano e Piera Borghi  la funzione di Risk Management,  finalizzata  a sviluppare un approccio sistemico alla gestione del rischio clinico, che si concretizza nella definizione di un insieme  di attività integrate tra loro dirette all’identificazione dei rischi, all’attivazione di un sistema di monitoraggio per la segnalazione e l’analisi degli eventi avversi, all’individuazione e applicazione di misure di contenimento, prevenzione e miglioramento.
 
L’attività viene condotta avvalendosi dei seguenti strumenti:

  1. MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA
Il monitoraggio si è concentrato sui seguenti eventi sentinella:
  • Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
  • Morte, coma o grave danno derivati da errori di terapia
  • Morte o grave danno per caduta di paziente
Nel corso del 2017 non si sono verificati eventi avversi ad essi riconducibili.
 

  1. IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI
    • Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio – KCL – ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio
    • Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
    • Prevenzione della reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
    • Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “look-alike/sound- alike”LASA”
    • Prevenzione e gestione della caduta del paziente
Sono state implementate procedure specifiche  volte a regolamentare le modalità operative  che devono essere seguite al fine di  prevenire il verificarsi di eventi avversi  in tali ambiti.
 
AZIONI DI MIGLIORAMENTO
Le azioni intraprese nel corso del 2017 e le risultanze registrate confermano la validità dell’approccio intrapreso.
Intento  della Casa di Cura è quello di dare continuità al percorso avviato, implementando ulteriormente lo strumento dell’ Incident reporting come modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni di eventi avversi/ errori, e dell’Audit clinico, quale metodica di verifica della capacità di fornire e mantenere livelli assistenziali di qualità elevata.
 
                                                                                             
A cura del :
 
Direttore Sanitario Dr. Roberto Giani
Resp. Qualità - Risk Manager  Dott.ssa Sabina Copes

 
 
 
Brebbia, 30 marzo 2018

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